SCHEDA DI ADESIONE AL CONCORSO FOTOGRAFICO

“INTEGRAZIONE SOCIALE”

DA INVIARE PER POSTA, VIA FAX O CONSEGNATA A MANO (presso la sede in via G. Giusti,17 – Lecce) E COMPILATA IN OGNI SUA PARTE ENTRO IL 5/12/2009

SI PREGA DI COMPILARE IN STAMPATELLO LEGGIBILE

Il/la sottoscritto/a

Nato a                                                  Prov                      Il giorno

Residente in                                  Città                     Prov           Cap

Indirizzo e-mail valido a cui inviare le comunicazioni

TelefonoFax

Intende aderire al Concorso Fotografico “INTEGRAZIONE SOCIALE”,

indetto dall'Associazione Culturale “SOCIALTOUR” con num. Foto 3. Attesto, inoltre, di essere Io personalmente l’autore delle foto da me presentate e che su di esse non sussiste alcun copyright.

Inoltre dichiara di aver accuratamente preso visione del regolamento e di approvarne ogni singolo articolo.

CONSEGNO INOLTRE COPIA DI UN CD/DVD CONTENENTE N. IMMAGINI________(da 1 a 3) IN FORMATO________. AUTORIZZO QUALSIASI UTILIZZO DELLE MIE IMMAGINI SENZA ESSERE CONCORDATO DIRETTAMENTE.

*ALLEGO ALLA PRESENTE EVENTUALE RICEVUTA DEL VERSAMENTO SU C/C  97633259    INTESTATO A SOCIALTOUR CAUSALE CONTRIBUTO PER PARTECIPAZIONE AL CONCORSO FOTOGRAFICO.

L’adesione al presente concorso implica assenso al trattamento dei dati indicati nella suddetta scheda di partecipazione. Tutti i dati raccolti verranno tratti ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003.

□ il concorrente (se maggiorenne)

□ il Sig./ra  ……………………………….. esercente la patria potestà sul minore

Data e Firma

Associazione SOCIALTOUR

*In caso non si abbia la possibilità di procedere al versamento direttamente in sede.